Madera Unified School District - Constituent Concern / Formulario de Inquietud del Constituyente

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Concern is regarding: / La queja es concerniente a:

If applicable, what is/are their name(s)? / Si es aplicable, ¿cuál (es) es/son su (s) nombres?

Category of Concern / Categoría de Preocupación

School Site or Program / Escuela o Programa

If applicable, what date did the incident occur? / Si corresponde, ¿en qué fecha ocurrió el incidente?

If applicable, what time of day? / Si corresponde, ¿a qué hora del día?

Your First and Last Name / Su nombre y apellido

Your Phone Number / Su Número de Teléfono

Email / correo electrónico

Parent / Guardian? / ¿Es usted el Padre/Guardián?

YesNo

Student Name / Nombre del Estudiante

Student Grade / Grado del Estudiante

Please describe your concern and list details: / Por favor describa su inquietud y enumere los detalles:

Outcome you are seeking / ¿Resultado que busca?

Who (name) did you address your concern with? / ¿Con quién (nombre) abordó su inquietud?

What was the outcome of that meeting/conversation? / ¿Cuál fue el resultado de esa reunión o conversación?

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